Niepełnosprawni zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka
Niepełnosprawni zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka druk do pobrania. I wdrukowania. Wypełnij czytelnie drukowanymi literami. I złóż w swojej miejscowości. Druk do pobrania w formie doc – word.
Niepełnosprawni zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka.
zaswiadczenie-lekarskie-o-stanie-zdrowia-dziecko
………………………………………………….. …………………………………………..
stempel zakładu opieki zdrowotnej miejscowość i data
lub praktyki lekarskiej
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA DZIECKA
WYDANE DLA POTRZEB ZESPOŁU DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
orzeczenie pierwszorazowe orzeczenie powtórne*
Imię i nazwisko dziecka ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data urodzenia dziecka ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania dziecka ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nr i seria dokumentu tożsamości dziecka ……………………………………. PESEL …………………………………………………………………………………..
- Rozpoznanie choroby zasadniczej
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- Przebieg schorzenia podstawowego – początek (ustalony na podstawie jakiej dokumentacji); stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego; stadium zaawansowania choroby
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- Zastosowane leczenie i rehabilitacja – rodzaje, czas trwania, pobyty w szpitalu, sanatorium
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- Ocena wyników leczenia, rokowania, (możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny; ewentualne potrzeby w tym zakresie
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- Wykaz dokonanych badań dodatkowych, potwierdzających rozpoznanie (w załączeniu)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, załączonych do zaświadczenia
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie? (data) …………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Od kiedy pacjent posiada dokumentację medyczną? (data) ……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej pacjenta TAK / NIE*
W/w dziecko wymaga / nie wymaga* opieki osoby drugiej ze względu na niemożność samodzielnej egzystencji.
W/w dziecko jest trwale niezdolne do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności TAK / NIE*
U w/w dziecka nastąpiło/nie nastąpiło* istotne pogorszenie stanu zdrowia w okresie od ostatniego badania dla celów orzeczniczych.
* właściwe zaznaczyć
…………………………………………..
stempel i podpis lekarza
wystawiającego zaświadczenie
Druk niepełnosprawni zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka do pobrania w formie doc.
