Niepełnosprawni zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka

Niepełnosprawni zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka druk do pobrania. I wdrukowania. Wypełnij czytelnie drukowanymi literami. I złóż w swojej miejscowości. Druk do pobrania w formie doc – word.

Niepełnosprawni zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka.

zaswiadczenie-lekarskie-o-stanie-zdrowia-dziecko

 

 

 

…………………………………………………..                                                                                      …………………………………………..

stempel zakładu opieki zdrowotnej                                                                                                             miejscowość i data

lub praktyki lekarskiej

 

 

 

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA DZIECKA

WYDANE DLA POTRZEB ZESPOŁU DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

 

 

 

orzeczenie pierwszorazowe                                                                                                                orzeczenie powtórne*

 

Imię i nazwisko dziecka ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Data urodzenia dziecka ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Adres zamieszkania dziecka ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nr i seria dokumentu tożsamości dziecka ……………………………………. PESEL …………………………………………………………………………………..

 

  1. Rozpoznanie choroby zasadniczej

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

  1. Przebieg schorzenia podstawowego – początek (ustalony na podstawie jakiej dokumentacji); stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego; stadium zaawansowania choroby

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

  1. Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

  1. Zastosowane leczenie i rehabilitacja – rodzaje, czas trwania, pobyty w szpitalu, sanatorium

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

  1. Ocena wyników leczenia, rokowania, (możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

  1. Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny; ewentualne potrzeby w tym zakresie

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

  1. Wykaz dokonanych badań dodatkowych, potwierdzających rozpoznanie (w załączeniu)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

  1. Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, załączonych do zaświadczenia

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie? (data) …………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Od kiedy pacjent posiada dokumentację medyczną? (data) ……………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej pacjenta                        TAK / NIE*

 

W/w dziecko wymaga / nie wymaga* opieki osoby drugiej ze względu na niemożność samodzielnej egzystencji.

 

W/w dziecko jest trwale niezdolne do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności                                          TAK / NIE*

 

U w/w dziecka nastąpiło/nie nastąpiło* istotne pogorszenie stanu zdrowia w okresie od ostatniego badania dla celów orzeczniczych.

 

* właściwe zaznaczyć

 

 

 

 

…………………………………………..

stempel i podpis lekarza

wystawiającego zaświadczenie

 

Druk niepełnosprawni zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka do pobrania w formie doc.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

It's only fair to share...Share on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedInPin on PinterestPrint this pageShare on Tumblr

Comments

comments

Facebook